För exakt ett år sedan förutspådde FDA att 10 till 20 nya cell- och genterapibehandlingar kommer att godkännas årligen från år 2025, vilket t.ex. kan jämföras med att endast tre godkändes under 2017. Genterapilandskapet genomgår för närvarande en dramatisk förändring där konkurrensen om innovationerna kan öka såväl uppköpstrycket som prislappen på mindre spelare med unika tillgångar. 
Många framsteg har gjorts de senaste åren i försöken att ta fram bättre och mer effektiva behandlingar mot olika sjukdomar. Amerikanska National Cancer Institute förutspår exempelvis att nära fem miljoner fler amerikaner förväntas överleva sina cancersjukdomar år 2026 än 2016.
Nya spännande terapier förbättrar sjukvårdens behandlingspotential, såsom nästa generations sekvensering och immunoonkologi. Ett annat område med revolutionerande potential är genterapi, det vill säga att en felfri genkopia förs in i patientens celler för att rätta till eller förbättra funktionen hos felande gener.
Läs även: Cell- och genterapiområdet behåller momentum (15 jan 2020).

En komplex process

Utveckling av genterapier är dock mycket komplexa och kräver stora investeringar. Givet att priset på slutprodukten också det blir högt har dock alltfler storbolag identifierat behovet av att inkorporera genterapier i sina läkemedelsportföljer. Att integrera genterapier i en mer traditionell läkemedelspipeline kan dock vara en utmaning eftersom genterapiutvecklingen kräver en annan typ av expertis, utvecklingstakt, beslutsfattande och budget.

Fokus på höga kostnader eller stora samhälleliga vinster?

En nyligen publicerad analys av BioStocks samarbetspartner MSC går djupare in på vilka komplexiteter som förknippas med utvecklingen av genterapier. En av dessa, som antyddes ovan, är att genterapier är förenade med en mer komplex tillverkningsprocess än vid utveckling av andra biologiska läkemedel – vars tillverkning å sin sida är mer komplexa än den av traditionella småmolekylära läkemedel – vilket har lett till att vissa utvecklare etablerar egna tillverkningskapaciteter istället för att outsourca uppdraget till kontraktstillverkare. De som ändå väljer att kontraktera tillverkningen måste se till att säkra både en samarbetspartner och en tidsslot hos densamma i god tid för att undvika förseningar, detta då antalet aktörer som erbjuder kontraktstillverkning av genterapier är relativt få.
En annan aspekt – den kanske mest framstående i den allmänna debatten – är den höga prislappen på genterapier. Det tydligaste exemplet är Novartis Zolgensma som utvecklats mot spädbarnssjukdomen spinal muskelatrofi, en engångsbehandling vars prislapp är hisnande 2,1 miljoner USD.

Ingen konsensus kring betalningsmodeller

Den höga prissättningen har lett till ökade krav på alternativa betalningsmodeller för att säkerställa ett hållbart resursutnyttjande av vården. Även om de potentiella samhälleliga fördelarna med genterapier sannolikt kommer visa sig mer tydligt i takt med att fler behandlingar godkänns, så råder det än så länge inte konsensus kring vilken betalningsmodell som är den mest optimala.
Några undantag finns där parterna har enats om betalningsmodell och prissättning. Ett exempel är GlaxoSmithKlines läkemedel Strimvelis, sedermera förvärvat av Orchard Therapeutics, det första direkta botemedlet för en mycket sällsynt barnsjukdom. Prislappen år 2016 landade på 665 000 USD för en engångsbehandling. Den italienska läkemedelsmyndigheten AIFA som fastställde pris och villkor under förhandlingarna med den brittiska läkemedelsjätten, villkorade prissättningen med att behandlingen måste fungera, annars skall pengarna återbetalas.
Ett annat exempel är Bluebird Bios behandling Zynteglo som nyligen har godkänts och där man etablerat en prissättningsmodell i Tyskland. Priset för en engångsbehandling är 1,77 miljoner USD och den totala kostnaden är spridd över fem år. Om behandlingen misslyckas erhåller Bluebird endast en initial betalning för det första året. Om den däremot fungerar tas en årskostnad ut varje år i max fem år. Denna form av fasbetalning kan vara ett sätt att göra genterapier mer acceptabla för sjukvårds- och försäkringssystemen, jämfört med att betala ett mycket högt initialt pris.
Det är rimligt att tänka sig att olika betalningsmodeller lämpar sig olika väl för olika terapier, beroende på de underliggande förutsättningarna såsom påvisad behandlingseffekt, säkerhet, svarsfrekvens, utvecklingskostnad etc. Detta är en utmaning som sjukvårdens betalare och försäkringssystem jobbar på högvarv för att lösa så att man kan tillgängliggöra effektiva genterapier till de behövande patienterna samtidigt som incitamentet för de läkemedelsutvecklande bolagen kvarstår.

Att navigera i det föränderliga genterapilandskapet

Om ovan utmaningar tycks svårhanterade bör man komma ihåg att de största kliniska och kommersiella framgångarna inom genterapiområdet har kommit först under de senaste åren, och terapiområdet är alltså fortsatt ungt. Trenden pekar dock på en ökad frekvens av genterapeutiska innovationer, något som även påpekades av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA 2019.
Den dåvarande FDA-kommissionären Scott Gottlieb och Peter Marks, chef för FDA-anknutna Center for Biologics Evaluation and Research (CBER), menade redan 2018 att det inte längre fanns anledning att hävda att riskerna med genterapi var helt unika och oförutsägbara.
I en artikel i New England Journal of Medicine föreslogs istället en mindre byråkratisk approach till genterapier för att uppmuntra till ytterligare framsteg inom detta snabbväxande område. Bland annat togs man bort kraven på att sponsorer av kliniska prövningar med genterapier behöver lämna in protokoll, årsrapporter, ändringar och allvarliga biverkningsrapporter till både FDA och NIH.

Allt fler spelare på banan

Myndigheternas attitydförändring tycks ha gett önskad effekt då både Sanofi och Pfizer nyligen har visat sin riskaptit inom genterapiområdet genom att satsa stora summor i tillverkningsanläggningar. Det blir intressant att följa vilka satsningar som kommer härnäst och under 2020 väntas kliniska resultat i många spännande projekt hos bl.a. CSL Behring, BMS, Sarepta, Gilead och Biomarin.
Redan nu har nyligen godkända behandlingar visat att det som för några år sedan bara var en teoretisk möjlighet, nu har blivit en högst reell medicinsk verklighet. Det gäller Luxturna (Spark Therapeutics) som utvecklats för behandling av den ärftliga näthinnesjukdommen retinal dystrofi, Zolgensma (Novartis) för behandling av den ärftliga och muskelnedbrytande sjukdomen spinal muskelatrofi som drabbar barn under två år, samt Zynteglo (Bluebird Bio) för patienter som lider av den allvarliga genetiska sjukdomen transfusionsberoende β-talassemi.

Ackumulerad värdetillväxt och uppköp i tidig fas

Flera affärer, i synnerhet under det senaste året, indikerar att storbolagen är beredda att spendera stora summor för att kunna förvärva innovativa tillgångar och nyckelpatent över ett brett spektrum av genterapier och tekniker.
Som exempel förvärvade Novartis AveXis (spinal muskelatrofi) för 8,7 miljarder USD 2018. Några andra exempel är Roches förvärv av Spark Therapeutics (hemofili) för 4,3 miljarder USD och Pfizers köp av Bambu (sällsynta neurologiska sjukdomar) för 645 miljoner USD år 2016.

CombiGenes genterapi mot epilepsi

I en rapport från BCG fastslås vikten av att bolag som vill etablera sig inom genterapifältet inte kan förlita sig på intern produktutveckling utan att de kommer att behöva hjälp från det arbete som bedrivs inom akademin och inom mindre bioteknikbolag. Författarna framhåller det talande faktum att 58 av 120 registrerade fas I-studier inom genterapi har en akademisk sponsor.
Ett exempel på ett bioteknikbolag med rötter i den akademiska myllan, är Lundabolaget CombiGene. Bolagets huvudprojekt är en genterapi mot epilepsi, CG01. Behandlingen baseras på bolagets patenterade teknologiplattform som med hjälp av en virusvektor – ett redskap för att föra in DNA i levande celler – kan leverera neuropeptid Y (NPY) och NPY-receptorer till hjärnan.
Hittills har CG01 genomgått prekliniska studier med lovande resultat där kandidaten bl.a. visat sig kunna stabilisera elektrisk aktivitet i hjärnan hos gnagare. Detta genom att CG01 ökar produktionen av NPY och en av dess receptorer Y2 i en specifik del av hjärnan hos epilepsipatienter.
Tillsammans med brittiska CGT Catapult arbetar CombiGene med att utveckla en tillverkningsmetod för sin genterapi, detta är ett viktigt steg på vägen mot kliniska studier. Målgruppen för behandlingen är primärt den tredjedel av alla epilepsipatienter som inte svarar på dagens tillgängliga behandlingar, vilket räknas till en miljon patienter i EU, USA och Japan.

Siktar på avtal efter kliniska data

CombiGene har tydligt flaggat för sitt intresse att ingå partnerskap eller utlicensiera tillgångar till en större motpart, vilket BioStock bland annat har skrivit om här. Det är rimligt att anta att den ökade konkurrensen inom genterapifältet kan leda till att större bolag blir alltmer villiga att satsa på tidiga projekt med en acceptabel säkerhets- och tolerabilitetsprofil i människa.
Om CombiGene kan visa resultat som uppfyller dessa fundamentala kriterier under de kommande åren har bolagets förhoppningar om en affär sannolikt goda möjligheter att realiseras.
Innehållet i BioStocks nyheter och analyser är oberoende men BioStocks verksamhet är i viss mån finansierad av bolag i branschen. Detta inlägg avser ett bolag som BioStock erhållit finansiering från. 

Prenumerera på BioStocks nyhetsbrev