Cancerläkemedel behåller FDA-godkännande trots bristande nytta
Ett amerikanskt forskarteam har utvärderat studier som gjorts på 18 cancerläkemedel som godkändes mellan 2008 och 2012 av det amerikanska läkemedelsverket FDA. Inget av läkemedlen visade sig kunna förlänga livet på patienterna, och bara ett enda förbättrade livskvaliteten. Ändå har alla utom ett fått behålla sitt marknadsgodkännande. Orsaken till detta är att FDA har godkänt studiedesigner där överlevnad inte angetts som ett primärt effektmått, utan där man snarare valt så kallade surrogat-effektmått.
I USA godkänns ibland cancerläkemedel genom olika för läkemedelsbolagen åtråvärda snabbspår i handläggningsprocessen – och de behåller dessutom ofta marknadsgodkännandet även om senare studier visar att behandlingarna är sämre än andra alternativ, eller att de inte gör någon nytta alls. Detta visar forskare vid National Center for Health Research and the Cancer Prevention and Treatment Fund i Washington, D.C., i en artikel publicerad i JAMA Internal Medicine.
FDA har fyra olika godkännandeprocesser som syftar till att påskynda tillgängligheten av läkemedel som behandlar allvarliga sjukdomar. Dessa tillämpas i synnerhet om det rör sig om det första läkemedlet på marknaden mot en specifik sjukdom, eller om läkemedlet bedöms ha tydliga fördelar jämfört med befintliga behandlingar.
Fast track är en process som syftar till att underlätta utvecklingen och påskynda granskningen av läkemedel för behandling av allvarliga tillstånd som fyller ett medicinskt behov.
Breakthrough Therapy påskyndar utvecklingen och översynen av läkemedel som kan visa betydande förbättring jämfört med tillgänglig terapi.
Accelerated Approval tillåter läkemedel för allvarliga sjukdomar att godkännas baserat på surrogat-effektmått.
Priority Review målet är att FDA ska vidta åtgärder för en ansökan inom 6 månader.
– Vi blev chockade när vi insåg att dessa läkemedel varken räddar liv eller förbättrar livskvaliteten för patienterna, menar huvudförfattaren Diana Zuckerman.
För att säkerställa att en cancerbehandling är säker ur ett patientperspektiv, och att läkemedlet snabbt når marknad, godkänner FDA ibland ett läkemedel om det uppfyller s.k. surrogat-effektmål i stället för vad som annars är standard, det vill säga primära och sekundära endpoints. Surrogat-endpoints – som t.ex. att tumörer krymper och tid till att sjukdomen relapserar eller återkommer – tar inte lika lång tid att dokumentera jämfört med de endpoints som annars används i den traditionella godkännandeprocessen, vilket innebär att läkemedlet kan komma ut på marknaden snabbare.
Surrogatmåtten är billigare och snabbare att välja
Ett surrogatmått (eller markör) är ett mått på effekten av en viss behandling som kan korrelera med en verklig klinisk endpoint men inte nödvändigtvis har en garanterad koppling till den. Amerikanska National Institutes of Health definierar surrogatmått som “en biomarkör avsedd att ersätta en klinisk endpoint”.
Då stora och långvariga studier är mycket dyra att genomföra väljer man ofta att i stället studera dessa så kallade surrogatmått (eller utfall) som i sig är ointressanta för patienten men som man av erfarenhet vet är associerade med de kliniska utfall man hoppas påverka. Problemet med surrogatutfall är att man inte kan vara helt säker på hur det verkliga sambandet mellan surrogatutfallet och det kliniska utfallet ser ut. Tolkningen av behandlingseffekter som enbarts mätts i form av surrogatutfall kräver därför extra stor försiktighet och en beredskap för att framtida studier på kliniska utfall kan bjuda på otrevliga överraskningar om surrogatmåttets träffsäkerhet överskattats.
– Vi vet inte riktigt om människor lever längre eller får en förbättrad hälsa på grundval av dessa resultat, säger Dr Vinay Prasad vid Oregon Health och Sciences University i Portland. I en studie som publicerades förra året, fann Prasad och hans kollegor att 36 cancerläkemedel godkändes av FDA mellan 2008 och 2012 baserat på dessa tidiga surrogat-endpoints. Av dessa 36 läkemedel hade 18 st, d.v.s hälften, ingen positiv inverkan på patienternas livslängd.
Prasad menar att efteranalyserna av ett läkemedels effekt och verkningar är undermåliga, och att FDA omedelbart bör återkalla godkännanden för cancerläkemedel som visats inte göra någon klinisk nytta. FDA å sin sida menar att man alltid tar hänsyn till om det finns några andra tillgängliga behandlingsalternativ när man undersöker risker och fördelar med ett läkemedel. Därtill menar man att det är allmänt accepterat att ett läkemedels nytta kan påvisas genom ett antal endpoints utöver förlängd överlevnad.
Bara ett läkemedel blev av med marknadstillståndet
I den nu presenterade studien har forskarna Diana Zuckerman och kollegan Tracy Rupp analyserat ytterligare data kring de 18 läkemedel som inte hade någon effekt på överlevnad för att dels uppskatta behandlingskostnaderna, och dels för att se om de åtminstone förbättrade patienternas livskvalitet. Priset på läkemedlen varierade från ca 20000 dollar till nästan 170000 dollar.
Zuckerman och Rupp analyserade 31 kliniska prövningar, men kunde endast utvärdera 13 av läkemedlen avseende förbättrad livskvalitet. Sex stycken läkemedel gav ingen förbättring jämfört med placebo eller ingen intervention. Två läkemedel resulterade i direkt sämre livskvalitet jämfört med ingen intervention eller placebo, medan fyra läkemedel gav blandade resultat jämfört med andra läkemedel eller placebo.
Trots denna nedslående statistik var det likväl bara ett läkemedel som hade förlorat sitt marknadsgodkännande: bevacizumab för behandling av bröstcancer, kommersiellt känd som Genentechs Avastin. Läkemedlet är dock fortsatt godkänt för att användas i andra sammanhang, och Zuckerman noterar också att ett läkemedel kan ha marknadsgodkännande för mer än en användning, och i också kan vara mer effektivt för ett hälsotillstånd än ett annat.
Sammanfattningsvis konstateras att kliniska utfallsmått är mer tillförlitliga än surrogatmått, men kan kräva större och mer långvariga studier, vilket varken marknaden eller kritiskt sjuka patienter vill vänta på.
Läs mer:
Improving the Accelerated Pathway to Cancer Drug Approvals
Quality of Life, Overall Survival, and Costs of Cancer Drugs Approved Based on Surrogate Endpoints
Cancerläkemedel är mer effektiva i kliniska studier än i verkligheten
